Flashback 2005: Hogyan vették át a technokraták az orvoslás gyakorlatát

A bizonyítékok szerint az egészségügy új fényes csillaga. Az egyre növekvő hangzók felszólítják az orvosokat és más egészségügyi szakembereket, hogy kövessék a bizonyítékokon alapuló orvoslást (úgynevezett „legjobb gyakorlatokat”). Az EBM gyakorlásához a szurkolók szerint az orvosoknak be kell tartaniuk a bizonyítékokon alapuló klinikai gyakorlati irányelveket.

Annak ellenére, hogy tudományosan megalapozottnak festették, az EBM-nek több mint néhány károsítója van, köztük orvosok, betegek és kutatók. Még azok is, akik támogatják a bizonyítékokon alapuló orvostudományt és gyakorolják az irányelveket, aggódnak amiatt, hogy ez miként alakulhat a valós betegellátásban.

Ez a cikk bemutatja a fogalmakat, figyelembe veszi a támogatók állításait, rávilágít a kritikusok aggályaira, megkérdőjelezi az orvostudomány gyakorlati bizonyítékainak és klinikai útmutatásainak hangsúlyozását, meghatározza az irányelvek költségeit, és megmutatja, hogyan halad az EBM állami és szövetségi törvények, ideértve az orvosi műhiba-reform reform kezdeményezéseket. Egy szó a terminológiáról: ez az újraport felváltva használja az „irányelveket”, a „legjobb gyakorlatokat”, az „algoritmusokat” és a „protokollokat”.

Bevezetés

A klinikai gyakorlati irányelvek a bizonyítékokon alapuló orvoslás megtestesítői. 1 Az irányított gondozási szervezetek az 1990-es években kezdtek kidolgozni irányelveket a nem megfelelő orvosi ellátás azonosítása és a szolgáltatások szükségtelen felhasználásának csökkentése érdekében. 2 Az utóbbi időben az állami és szövetségi politikai döntéshozók beépítették a „legjobb gyakorlatokat”, ill. bizonyítékokon alapuló iránymutatások az egészségügyi költségek korlátozására és az orvosi műhiba reformjára irányuló jogalkotási javaslatokban.3

A gyakorlati irányelvek „meghatározzák az adott állapotok diagnosztizálásának és kezelésének folyamatait”. 4 Vagy az Institute of Medicine (IOM), a szövetségi finanszírozású szervezet, amely az Egyesült Államok Kongresszusának egészségügyi szakpolitikai kutatásokat végez, „bizonyítékokon alapuló iránymutatások”:

Konszenzusos megközelítések az ismétlődő egészségügyi menedzsment problémák kezelésére, amelyek célja a gyakorlat változékonyságának csökkentése és az egészségügyi eredmények javítása. Az iránymutatás kidolgozása hangsúlyozza a meglévő szakirodalom egyértelmű bizonyítékainak felhasználását, nem pedig csak a szakértői véleményeket, mint a tanácsadó anyagok alapját.5

Az EBM hívei szerint "nincsenek olyan rendszerek, amelyek biztosítják a bevált gyakorlatok következetes végrehajtását". 6 Azt állítják, hogy az orvosoknak az irányelveknek való megfelelés - lényegében a gyakorlati irányelvek betartása - csökkenti az egészségügyi szolgáltatások „túlzott”, „alulteljesítését” és „visszaélését” 7 8 9 (amelyet az IOM az amerikai egészségügyi ellátás elsődleges minőségi problémájának tart 10 ).

Sőt, egyesek azt állítják, hogy „bár az Egyesült Államok egészségügyi rendszerét felsőbbrendűnek tartjuk, komoly és elterjedt minőségi problémák vannak. Különbség van az ideális ellátás és a tényleges történések között. ”11 Mások rámutatnak az Elizabeth McGlynn és munkatársai által közölt 2003-as RAND-tanulmányra, amely azt a következtetést vonja le, hogy„ az amerikaiak részesülnek az ajánlott orvosi ellátási folyamatok körülbelül felében. ”12 Az EBM legtöbbje azonban szószólói nem említik a tanulmány korlátait. Earl P. Stinberg, az MD szerint a RAND-tanulmány nem azt jelenti, hogy a felnőtteknek csak 50 százalék az esélyük arra, hogy megfelelő ellátást kapjanak. Megjegyzi, hogy a felhasznált orvosi táblázatokban hiányos a dokumentáció, és inkább a vezetői ajánlások - elsősorban az irányelvek - betartására összpontosít, nem pedig arra, hogy a beteg egészségi állapotát ténylegesen mennyire kontrollálták.

A bizonyítékokon alapuló orvoslás szószólói azt is állítják, hogy az iránymutatások betartása megvédi az orvosokat a műhiba elleni perektől, korlátozza az orvos gyakorlati szokásainak variációit és javítja az ellátás minőségét. Ezen túlmenően az ügyvédek úgy vélik, hogy a betartás csökkenti a költségeket a „védekező orvoslás” gyakorlatának csökkentésével - amelyet az Egyesült Államok Műszaki Értékelő Hivatala úgy ír le, hogy az orvosok elrendelik a „teszteket és eljárásokat, vagy elsősorban a magas kockázatú betegek vagy eljárások elkerülését”. (de nem feltétlenül kizárólag), hogy csökkentse a műhiba kockázatának való kitettségüket. ”14

A kezelési irányelveknek való megfelelés az orvos véleményének, a bélösztönének vagy a klinikai tapasztalatnak a helyett inkább az EBM egyes támogatói részéről szól .15 16 Hangsúlyozzuk a „bizonyíték” felhasználását a kezelési döntések közvetlen irányába, amint David Durenberger volt amerikai szenátor, ma az USA vezérigazgatója és elnöke Az Országos Egészségpolitikai Intézet egyértelművé teszi, amikor utasítja a betegeket:

Kérdezze meg egészségügyi szolgáltatóit arról, hogyan hoznak gondozási döntéseket. Klinikai bizonyítékokon alapuló irányelveket alkalmaznak a kezelés meghatározásához? Várhatóak-e a klinikai eredmények? A magas színvonalú klinikai döntések „arany standard” bizonyítékokból származnak - oktatás, képzés, gyakorlat és a minőségi kultúrára épülő szervezeti irányelvek.17

Nehéz lenne olyan orvost találni, amely ellenzi a „magas színvonalú klinikai döntéseket”, de nem minden orvos támogatja a standardizált kezelési protokollokat vagy az úgynevezett „legjobb gyakorlatokat”. Így bár az IOM jóváhagyja a klinikai gyakorlatokra vonatkozó iránymutatásokat (CPG), mondván, hogy „a klinikai gyakorlat megváltoztatására törekszenek, hogy következetesebbé váljon a bevált gyakorlatok meghatározása körül”, 18 mások az ilyen irányelveket a betegellátás „szakácskönyvének” tekintik.19

Arnold Rosoff professzor szerint, JD, a Pennsylvaniai Egyetemen,

Néhányan elutasítják a CPG-k elterjedését a „szakácskönyv-gyógyszer” megjelenéseként, ami lehetőséget adhat arra, hogy az orvosokat automatává változtassa, és a szakmai képességek és ítélőképesség alárendelésével és aláásásával csökkentse az egészségügyi ellátás minőségét. 20

Egyes orvosok az EBM-et - és a hozzá kapcsolódó kezelési irányelveket - fantasztikus kifejezésnek tekintik az ellátás szigorú normáinak bevezetésére, a költségek csökkentésére, valamint a szakmai szabadság és az ítélőképesség korlátozására.21 Mint a QJMed írta: „A bizonyítékokon alapuló orvoslás magában foglalja a klinikai konzultáció átvételét vezetők és statisztikai technokratáik szövetsége, akik felhatalmazást kaptak a „legjobb gyakorlatok” finomítására, de továbbra sem vállalnak felelősséget a klinikai következményekért.

Ezenkívül az orvosok nem értenek egyet abban, hogy mi minősül a „legjobb gyakorlatnak”. 23 Woolf és munkatársai szerint a gyakorlati irányelvek véleménye attól függ, ki végzi az értékelést:

[A] hozzáállások arról, hogy a klinikai irányelvek jóak vagy rosszak-e az orvostudomány számára, csoportonként eltérőek. A kormányok vagy a kifizetők által a spirálköltségek szabályozására kidolgozott iránymutatások felelős közrendet képezhetnek, de a klinikai orvosok és a betegek nehezményezhetik őket, mint a személyes autonómia megsértését. A szakemberek által kidolgozott irányelvek öngondolkodónak, elfogultnak és fenyegetőnek tűnhetnek a generalisták számára. A szakemberek számára a hozzájárulásuk nélkül kidolgozott irányelvek nem tartalmaznak megfelelő szakértelmet. A rugalmatlan, merev szabályokkal kapcsolatos iránymutatások a megfelelőekről a menedzserek, a minőségellenőrök és az ügyvédek körében népszerűek, de az orvosok „szakácskönyv-gyógyszerként” tagadják, akik nem egységes klinikai problémákkal küzdenek, és érvénytelenek azok, akik a támogató adatok hiányára hivatkoznak.

Gyakorlati útmutató - HMO-k

A magánszektorban a HMO-k és más egészségügyi tervek határozottan támogatják a klinikai gyakorlati irányelvek kidolgozását és alkalmazását. Például hat irányított gondozási szervezet finanszírozza a Klinikai Rendszerek Fejlesztésének Intézetét, amely egy fő iránymutatás-fejlesztő szervezet.25

Alan Muney, az Oxford Health Plans munkatársa tisztázta a klinikai irányelvek fontosságát az irányított ellátási tervekben. Egy 1999-es orvosi képzési konferencián elmondta, hogy a „kezelt ellátás második generációja” a bizonyítékokon alapuló orvoslás használatára fog összpontosítani, mint módszer a klinikai gyakorlatból eredő hátrányok azonosítására és ellenőrzésére26 - azok az orvosok, akik az előírt útmutatókon kívül gyakorolnak. Valójában néhány irányított gondozó szervezet előnyben részesíti, hogy az orvosokat korán képezzék ki e kezelési protokollok betartására. Mint Dr. Muney elmagyarázta,

Egy ilyen program [bizonyítékokon alapuló oktatás] célja a klinikai gyakorlatra vonatkozó irányelvek egész életen át tartó betartásának ösztönzése, ami az egészségügyi kiadások értékének javulását eredményezi. A célközönség orvostanhallgatók, gyakornokok és rezidensek.27

A legtöbb orvos, de valószínűleg kevés beteg tudja, hogy a gyakorlati útmutatások már a HMO-k és az irányított ellátás kiemelkedő jellemzői. Valójában a menedzselt gondozó szervezetek gyakran erős bizonyítékot állítanak azokra a gyakorlati útmutatókra és kezelési algoritmusokra, amelyeket követniük kell az orvosoknak. Ahogy Uwe Reinhardt, Ph.D., a közgazdász és a Princetoni Egyetem professzora mondja:

Az EBM az irányított ellátás elengedhetetlen feltétele, annak teljes alapja

Irányelvek - Példa egy állami szektorra

Az a törekvés, hogy az orvosok betartsák a kezelési protokollokat, országszerte előrehaladt, mivel az állami költségvetéseket egyre inkább szorongatja a közegészségügyi programok magas költsége. Egyes adminisztrátorok és kormánytisztviselők azt állítják, hogy a kezelési irányelvek nemcsak csökkenthetik a Medicaid költségeit, hanem javíthatják az ellátást. 29 Például Tim Pawlenty minnesotai kormányzó a 2004-es államállam címén elmondta, hogy a közigazgatás az egészségügyi ellátáshoz való hozzáállását magában foglalja,

… Az állam és más partnerek vásárlóerejének kihasználása arra kényszerítve az egészségügyi szolgáltatókat, hogy a legjobb gyakorlatokat használják és jobb minőségű eredményeket érjenek el

Annak ellenére, hogy Pawlenty kormányzó terve nem állt jól a nyilvánosság előtt - több mint 12 hüvelyk magas állampolgárok és orvosok petícióit szállították irodájába -, a kormányzó 29. május 2004.31-én törvénybe iktatta a „legjobb gyakorlatokról” szóló törvényjavaslatot .XNUMX Az új törvény engedélyezi a kormány által kiadott „legjobb gyakorlatok” iránymutatásokat, a kormányzati adatgyűjtést és a kormány által meghatározott „bevált gyakorlatok” betartásának nyilvános jelentését. Megengedi a szerződésen alapuló pénzügyi szankciókat azokra az egészségügyi tervekre is, amelyek orvos-alkalmazottai és orvoshálózatai nem tartják be a „bevált gyakorlatok” irányelveit az állami alkalmazottak és a kormányzati egészségügyi programok, például a Medicaid kezelésében részesülők kezelésében.

Nem sokkal a törvényjavaslat aláírása után a minnesotai orvos interjút tett közzé a kormányzóval. Bár Pawlenty kormányzó kijelentette, hogy ellenzi a kezelési döntések kormány általi mikrokezelését, észrevételei mintha implicit változatot támogatnának:

Nem hiszem, hogy azt akarjuk, hogy a kormány mikroszintűen kezelje az egészségügyet, vagy hogy bemutassuk a kormány által engedélyezett szakácskönyvet arról, hogy az orvosoknak hogyan kell gyakorolniuk. Engem ez nem érdekel. Az érdekel, hogy magasabb visszatérítési arányokat vagy prémium visszatérítési arányokat alkalmazzak, ha a szolgáltatók bizonyos kimeneteleket, jobb eredményeket érnek el.

Nem nyújtottak be részleteket a „bizonyos eredmények” vagy a „jobb eredmények” fogalmak meghatározásának módjáról vagy a fizetési döntések meghozataláról. De úgy tűnik, hogy a szándék magában foglalja az egészségügyi tervek pénzügyi hasznát, akik az orvosok teljesítményét elkápráztathatják vagy kényszeríthetik, egyeztetve a kormányzati kezelési előírások még meghatározatlan listájával, amelyek egybeeshetnek vagy nem egyezhetnek a betegek igényeivel vagy preferenciáival.

Támadás az autonómia ellen

A gyakorlati útmutatások „mechanizmust jelenthetnek a nem klinikusok számára a klinikusok kontrollálásában.” 33 David M. Eddy, Ph.D. megjegyzi, hogy a gyakorlati útmutatások kezelési eszközként való használata „belső használatra tervezett mechanizmust ad a kezébe. „kívülállók”, mint például a hasznosítás felülvizsgálói, a kormány és a biztosítók. Ez a belső gondolatokat nemcsak külső ellenőrzésnek teszi ki, hanem manipuláció előtt is megnyitja ezeket a gondolatokat. ” 34 Ezenkívül figyelmeztet,

Nem feszíti túlságosan a dolgot, ha azt mondjuk, hogy aki irányítja a gyakorlati politikákat, az irányítja az orvostudományt

Úgy tűnik, hogy a gyakorlati politikák ellenőrzése nem az orvosok vagy a betegek irányába mutat. David Plocher, a Cap Gemini Ernst & Young egészségügyi tanácsadásának alelnöke azt jósolja, hogy a teljes populációmenedzsment (TPM) jövője magában foglalja a bizonyítékokon alapuló orvoslás orvos általi használatának biztosítását, a betegek megfelelőségének pénzügyi ösztönzőit, az eredmények mérésére szolgáló módszerek kidolgozását és az orvosok jutalmazása az irányelvek betartásáért.36

Az irányelvek egy másik javasolt alkalmazása végül a betegek orvosi ellátáshoz való hozzáférésének csökkenését eredményezheti. A cukorbetegségről szóló kerekasztal-beszélgetésen Gary Rice, MS, a texasi székhelyű Kelsey-Seybold Klinika gyógyszerészeti és kiskereskedelmi szolgáltatásainak rektora megvitatta cégének tervét:

Ezzel a [7,000 betegből álló] adattárházunkkal az a célunk, hogy az orvosok lehetővé tegyék a gyógyszerész számára, hogy hozzáférjen ezekhez az adatokhoz, és lehetővé tegye a gyógyszerész számára, hogy klinikai protokollok és útvonalak révén képes legyen az adag növelésére, az adag megváltoztatására és terápiaváltás azon protokollok alapján.37

Az orvosok meggyőzéséhez, hogy hagyják maguk mögött szakmai önállóságukat és felelősségüket, bizonyos eszközökre van szükség, ideértve az anyagi ösztönzőket is. Az American College of Cardiology (ACC) projektje arra törekedett, hogy „jobban megértse, hogy milyen tényezők vezettek a gyakorlat gyorsabb és teljesebb összehangolásához az iránymutatásban szereplő ajánlásokkal” .38 Az ACC projekt megállapította, hogy az irányelvek betartása javult, amikor a „kritikus ajánlások” beágyazódnak a gyakorlati környezetbe ”, beleértve az emlékeztetéseket a klinikusok legfontosabb teljesítménycéljairól.39 A tanulmány szerzői megjegyzik,

[Ezeknek az irányelveknek a gyakorlatban történő alkalmazása megköveteli, hogy a rendszerek úgy alakítsák ki az ellátás környezetét, hogy a „helyes cselekedet” automatikus legyen. Ehhez olyan eszközökre van szükség, amelyek leegyszerűsítik és összpontosítják azáltal, hogy a bizonyítékokon alapuló ellátásra vonatkozó ajánlásokat beépítik magába az ellátásba ... Ennek elérése - vagyis a klinikusok és vezetők viselkedésének megváltoztatása és összehangolása - nem kis teljesítmény ... Egyértelmű, hogy megfelelő pénzügyi ösztönzők és szabályozási az ingerek szerepet játszhatnak. A „helyes” megtétele nagyobb valószínűséggel következik be, ha a tudás, a rendszerek és az ösztönzők összehangolódnak.40

A „helyesnek” titulált fizetés nem felel meg azoknak az orvosoknak, akik az ilyen „fizetés a teljesítményért” javaslatok ötletével foglalkoznak. Dr. Roy B. Verdery, Ph.D., válaszolt a The New England Journal of Medicine cikkében megjelent cikkre, amelynek címe: „Fizető orvosok a magas színvonalú ellátásért”. Írt,

Epstein és mtsai. a statikus normáknak való megfelelés és az egységes betegek gondozása lenne, elsődleges pénzünk a pénz. Csak a „megfelelő” gyógyszereket írnánk elő, csak a „legjobb” technikákat használnánk, és csak a „legjobb” eszközöket ültetnénk be, ahogyan azt az űrlapok, szakértők és az ipar által támogatott tanulmányok meghatározzák ... A gazdasági ösztönzőket mindig a „játék” alá kell helyezni. , ”Az adatok nem megfelelő manipulálása és a betegek“ cseresznyeválogatása ”az orvosok és csoportok részéről, akik jobban érdekeltek a pénzkeresésben, mint a jó ellátás biztosításában. A legtöbb orvos (és más szakember) a pénznél fontosabb jutalmakért dolgozik, beleértve a betegek és társaik tiszteletét, valamint a jól végzett munka személyes megelégedését.

Dr. Verderynek jogosan van oka aggodalomra. Úgy tűnik, hogy a betegek kezelését az irányelv-előírásokon kívül már „megsértésnek” - más szóval tévesnek - tartja a nagy munkaadók egyik konzorciuma, a The Leapfrog Group. 2003 novemberében az Amerikai Orvosi Szövetség tagjai előadást kaptak a csoport képviselőjétől. Az orvosirodákra vonatkozó javaslataik a következőket tartalmazták: „Időszakos jelentések készítése az iránymutatások betartásának arányairól az orvosi rendelő betegállományának egészére nézve”, valamint „A klinikai útmutató-szabálysértések megjelölése (és dokumentált felülírása)”. 42

Ez a gyakorlati útmutató korlátozhatja a betegellátást, és az orvos autonómiája nem zavarja az egyik orvost átkutatót. Dr. Marshall de Graffenried Ruffin, Jr. a The Physician Executive című cikkében írja: „A bizonyítékokon alapuló orvoslás a klinikai szabadság elfogadható, sőt szükséges korlátozásának tekinthető, mert gyakorlati irányelvekhez vezet, amelyek célja a klinikai ellátás. ” 43

Az ellátás eltérése azonban nem feltétlenül egyenlő a rossz orvosi gyakorlattal. Gary Belkin, Ph.D., a Harvard Egyetem írása szerint: "A nagyon tiszteletre képes és produktív orvosi hagyományok természetesnek és elvártnak találták a variációkat." Megjegyzi azt is, hogy a variáció „nem fedezett fel”, hanem problémának tekinthető, amikor a szabványosítással történő költségkontroll a kutatók és a HMO-k céljává vált.44

Az irányítás átadása a „Tudomány” segítségével

Dr. Belkin az egyik legátfogóbb írás motívumáról és filozófiájáról, amely az orvostudomány tudományos bizonyítékaival foglalkozik. Szerinte az EBM nem pusztán az úgynevezett „jó tudományról” szól, hanem arról, hogy az orvostudomány pusztító iparosodása azok által, akik ellenőrizni akarják.

Belkin írja: „A technokrata kívánság: Értelem és erő megtalálása az„ irányított ”orvosi piacon” című cikkében „meg kell magyaráznunk, hogy a tudományos hitelesség adott változatát hogyan alkalmazzák a társadalomban a befolyás és a hatalom fenntartása érdekében”. 46

Dr. Belkin azt állítja, hogy a betegadatok elemzése, az orvos teljesítményének mérése és a folyamat „tudományosnak” nevezése az a mechanizmus, amelyet manapság használnak a hatalom és az irányítás elmozdítására az orvosok elől - és aláássák az orvos hosszú távú orvosi szakértői szerepét:

Tudományos megoldás felajánlásával a [menedzselt ellátás] végre feltörheti az elmúlt évtizedek egészségpolitikáját sújtó diót: összeegyeztetheti a globális költségvetési döntéseket az egyéni orvos viselkedésével.47

Arnold Rosoff, az Egészségügyi Kutatási és Minőségügyi Ügynökség (AHRQ) és az Orvostudományi Intézet által támogatott műhelybeszélgetésen, 2000 áprilisában, a következőket mondja Belkin cikkére hivatkozva:

Az irányított ellátás színterén a technokratikus kívánság egy (legalábbis látszólag) objektív és ellenőrizhető indoklás keresése formájában valósul meg, amely igazolja az irányítás elmozdulását egy elárasztott orvosi elitből az egészségügyi kutatók új káderébe, Az MCO [irányított gondozási szervezet] vezetői és kormányzati döntéshozók. Ez utóbbi csoport szemléli az ország egészségügyi szükségleteit, és ezáltal az egészségügyi források elosztása felé hajlik, rendszerszemléletű megközelítéssel, a kérdéseket makro és nem mikro szinten vizsgálva, és népességalapú, nem pedig egyéni alapú intézkedéseket alkalmazva az az egészségügyi ellátás hasznossága és költséghatékonysága.

Másképp fogalmazva: a technokraták hajlamosak úgy mérni az egészségügyi tevékenységek sikerességét, hogy azok összességében a populációra, nem pedig az egyes betegekre gyakorolt ​​hatását vizsgálják, ellentétben a klinikus természetes hajlamával az általa jelenleg kezelt betegre összpontosítani.

Egészségügyi filozófiájuk megvalósításához azok, akik osztják a technokrata kívánságot, teljes populációról gyűjtenek adatokat, összeszorítják a számokat, és kifejezik következtetéseiket arra vonatkozóan, hogy mi működik a legjobban a népesség egészére kiterjedő statisztikák szempontjából.

… Belkin véleménye szerint a kezelt ellátás felkarolta a technokrata vágyat abban a vágyban, hogy megtalálja az indoklást és a mechanizmust az orvosi gyakorlat egységesítésére és az orvosok természetes hajlandóságának megalapozására, hogy az egyes betegeket különleges esetekként kezeljék.48

Olvassa el a teljes cikket itt…